أمراض الكبد وعملياته الجراحية

الكبد: أمراض الكبد,تكيسات الكبد, تنكس الكبد الدهني,تشمع الكبد,سرطان الكبد,تسمم الكبد, إصابات الكبد,تمزق الكبد,خزعة الكبد,زراعة الكبد,استئصال الفص الكبدي,استئصال الكبد. الكبد هو أكبر غدة في جسم الإنسان ويتكون من أربعة فصوص أو ثمانية أجزاء. . الاختلالات والأمراض التي تصيب الكبد يمكنها أن تنقلب بسرعة إلى خطر محدق وفي الحالات الحرجة قد تكون الجراحة هي الحل الوحيد. ولكن ما هي الأمراض التي يصنفها الأطباء؟ وما هي الطرق الجراحية المتبعة في علاج أمراض الكبد؟

الكبد : البنية والوظائف Leber

يعتبر الكبد أكبر غدة في جسم الإنسان ويتكون من أربعة فصوص أو ثمانية أجزاء. عبر الشريان السباتي يتوصل الكبد بالدم من جميع الأعضاء الحشوية الغير متناظرة، كما أنه يتوصل بالمواد المغذية من المعي الدقيق. أهم العمليات الحيوية التي يقوم بها الكبد هي على سبيل المثال تكوين وإفراز الأحماض الصفراوية، تخزين السكر على شكل الغليكوغين، بناء البروتين الذاتي للجسم وكذلم تخزين الفيتامينات وتفكيك المواد السامة (مثل النشادر والكحول) والأدوية. بفضل هذه القائمة العريضة من الوظائف الحيوية التي يقوم بها الكبد ينظر إلى الكبد على أنه المركز المتحكم في جميع العمليات الاستقلابية التي يقوم بها الجسم البشري.

أمراض الكبد:

أمراض الكبد الأكثر انتشارا: التهاب الكبد الوبائي التهاب الكبد الوبائي: وكما يشير إسمه ـ هو التهاب يصيب الكبد والذي يكون غالبا التهاب وبائي ناتج عن فيروس (فيروسات التهاب الكبد أ-ب-ج). الالتهابين ب و ج قد يتخذان مسارا مزمنا وهذا قد يؤدي في مرحلة تالية إلى سرطان الكبد. يوجد لقاح وقائي مضاد للفيروس أ و ب. العلامات النمطية للالتهاب الكبد هي اصفرار الجلد وبياض العين، غير أن هذا الاصفرار الذي يصطلح عليه لدى العامة "اليرقان" لا يعني بالضرورة الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي، لأن اليرقان أو الاصفرار الجلدي قد يصاب به الإنسان دون أن يكون بالضرورة التهاب فيروسي، فعلى سبيل المثال احتقان السائل الصفراوي الناتج عن حصى الصفراء أو "يرقان" المواليد الجدد التي قد تصيبهم بعد الأسابيع الأولى من ولادتهم هي أمراض أخرى تصيب باليرقان. أمراض الكبد الأكثر انتشارا: تكيسات وخراج الكبد المتفاقم Leberabszess تكيسات الكبد هي عبارة تجاويف وفقاعات ممتلئة بالسوائل وتوجد داخل النسيج الكبدي، وتتكون هذه التكيسات غالبا كنتيجة للإصابات بالطفيليات (مثلا الدودة الشريطية الثعلبية) أو مسببات الأمراض (مثل الأميبيا)، العدوى جراء هذه الطفليات قد تؤدي إلى منحى يتخذ شكل التهابات كبدية مما يكون في الأخير الخراج الكبدي، الخراج الكبدي هو عبارة عن تجمع القيح داخل الكبد. في غالب الأحيان ليست العدوى الطفيلية مثل الدودة الشريطية الثعلبية والأميبيا هي المسؤلة عن الخراج الكبدي بل أيضا العدوى البكتيرية المتصاعدة التي تصيب الكلية أو الحصى التي تصيب الجهاز الصفراوي، الأعراض التي قد تدل على الخراج الكبدي هو الشعور بالضغط في أعلى يمين البطن، الحمى، الارتجاف واليرقان. العلاج يكون بواسطة المضادات الحيوية وفي الحالات الصعبة يجب استئصال الخراج والتكيسات عن طريق الجراحة. المكورات المشوكة المكورات المشوكة هي بيض الدودة الشريطية الثعليبة أو الكلبية، تنتقل هذه البيوض عبر طريق الغائط ـ الفم، أي عندما يأكل الإنسان الثمار القريبة من الأرض والتي سبق أن لوثت بغائط الكلاب أو الثعالب. اليرقات التي تخرج من بيوض الدودة الشريطية تستقر غالبا في الكبد وتسبب عددا من التكيسات. المكورات الشكوية قد تنمو لسنوات داخل كبد الإنسان دون أن يلاحظ ذلك. حسب حجم التكيسات قد يلاحظ المريض ضغطا في أعلى يمين البطنقد تغلق هذه التكيسات مجرى السائل الصفراوي وتحد بشكل كبير من وضائف الكبد مما ينتج عنه في الأخير اصفرار الجلد وبياض العين أو ما يعرف لدى العامة باليرقان. تصبح هذه التكيسات خطيرة عندما يزداد حجمها وتنبجس بسبب الضغط مما يؤدي إلى انتشار يرقات الدودة الشريطية في كامل تجويف البطن ويؤدي إلى عدوى البطن الحادة. يبقى الاختيار الأمثل للعلاج هو التدخل الجراحي لاستئصال هذه التكيسات قبل انبجاسها. أمراض الكبد الأكثر انتشارا: تنكس الكبد الدهنيFettleber يقصد بتنكس الكبد الدهني هو تجمع الأنسجة الدهنية للكبد بشكل متفاقم. من أهم أعراض هذا المرض الضغط الذي يشعر به المريض أعلى يمين البطن والكبد المنتفخة الحجم والتي يمكنها لمسها بالأصابع عبر جدار البطن. كلما ما كان الجزء الدهني كبيرا، كلما ساء أداء وظائف الكبد الحيوية. في نهاية قد يؤدي هذا إلى الالتهاب الكبدي الدهني أو الشحمي والذي قد يؤدي بدوره إلى التدمير الكامل للكبد (تشمع الكبد). الاشخاص المعرضون أكثر للإصابة بهذا المرض هم مستهلكوا الكحول بشكل مفرط أو مرضى السكري والوزن الزائد المفرط (السمن المرضية، البدانة المرضية).كلما ما تمت معالجة هذه العوامل بشكل مبكر يكون احتمال تراجع الدهن الكبدي أكبر. أمراض الكبد الأكثر انتشارا: تشمع الكبد في حالات تشمع الكبد يتحول النسيج الكبدي الوظيفي إلى نسيج ضام خامد دون أي أداء وظيفي (تندب النسيج) وذلك بشكل متفاقم وغير رجعي. فقدان وظائف الكبد الحيوية نتيجة التشمع يؤدي إلى تمظهرات التسمم، مثل أضرار تصيب الدماغ جراء النشادر ( اعتلال الدماغ كبدي المنشأ) أو اضطرابات الإقراء الدموي أو تراكم الصفائح الدموية داخل الأوعية، هذه التدعيات المصاحبة لتشمع الكبد تؤدي إلى تراكم الماء داخل البطن (الحبن) وتؤدي إلى الأوديما المتعددة في الجسم. مسببات تشمع الكبد تتنوع مثل تنوع أعراضه. ومن أسبابها الرئيسية الاستهلاك المفرط للكحول لمدة طويلة، وأيضا التهابات الكبد الوبائية أو المزمنة قد تؤدي في نهاية الأمر إلى تندب الكبد. إمكانية علاج تشمع الكبد جد محدودة؛ علاج العدوى والالتهابات وتجنب شرب الكحول بشكل نهائي وتجنب المواد السامة والأدوية التي تنهك الكبد يمكنها أن توقف تفاقم المرض. في حالات تشمع الكبد الجد متفاقمة يبقى الحل الوحيد هو إجراء زراعة كبد. أمراض الكبد الأكثر انتشارا: سرطان الكبد Lebertumor تعتبر عدوى الكبد المزمنة بسبب فيروسات التهاب الكبد الوبائي وتشمع الكبد المتقدم والالتهابات الكبدية الأخرى العوامل الأهم في تسبب سرطان الكبد. تنضاف إليها عوامل أخرى مثل سموم العفن الفطري المسمات "أفلاتوكسين". في غالب الأحيان تلاحظ الإصابة بسرطان الكبد عندما يشعر المريض بضغط أعلى يمين البطن يصبح مكننا تحسس الجزء المتصلب من الكبد بالأصابع. من الأعراض النمطية لسرطان الكبد فقدان الوزن السريع واليرقان بسبب تراكم السائل الصفراوي والذي يضغط على القنوات الصفراوية بالإضافة إلى تراكم الماء داخل التجويف البطني "الحبن"، لأن جريان الدم يتم كبحه بشكل مستمر من طرف الكبد. ولأن هذه الأعراض تتشابه كثيرا مع أعراض التهاب الكبد الوبائي الحاد وحصى المرارة وتكيسات الكبد وتشمع الكبد فعلى الطبيب أن يجري فحصا بالصور لتشخيص سرطان الكبد واستبعاد الأمراض الكبدية الأخرى. حسب حجم الورم أو عدد النقيلات يمكن استنادا إلى قياس الطبيب المعالج إجراء بتر جزئي للكبد بالإضافة إلى العلاج الكيميائي. في الحالات الستثنائي الصعبة يبقى الحل الوحيد هو الاستئصال الكامل للكبد مع زراعة الكبد في نفس الوقت. التسمم الفطري والدوائي بشكل عام تمر جميع المواد التي تدخل جسم الإنسان عبر الكبد الذي يقوم بتحويلها أو تفكيكها. بالنسبة لمجموعة من الأدوية والسموم لا يملك الكبد القدر الكافي من الأنزيمات لتفكيكها. هذه المواد الصعبة التفكيك يمكنها إنهاك الكبد والتسبب له في أضرار خطيرة. المواد الشبه قلوية والكوكائين والهيدروكاربون الهلوجيني والديوكسان يمكنها على سبيل المثال قتل الخلايا الكبدية مما يسبب بقع تندبية كبيرة في الكبد، أما الكحول وفرط فيتامين أ فقد يحول الكبد إلى نسيج ضام خامد دون وظائف حيوية. هذه العملية التي تسمى تشمع الكبد غير رجعية، أي أن الكبد لا يمكنه أن يعود إلى حالته السليمة الأولى. المادة الخطيرة بشكل خاص هي مادة أفلاتوكسين وستيرويدات الابتناء وكلوريد الفينيل وكذا الكثير من الأدوية المانعة للحمل، كل هذه المواد قد تسبب سرطان الكبد. إصابات الكبد Leber يتم التفريق بين نوعين من إصابات الكبد، الإصابات الرضحية الكليلة والمغلقة والإصابات الرضحية النافذة والمفتوحة، إصابات الكبد الكليلة تكون نتيجة ضربة قوية في تجويف البطن، يسببها مقود السيارة أو الدراجة عند حادثة سير مثلا. من التداعيات الخطيرة لهذا النوع من الإصابات النزيف الدموي الضئيل أو الكثير في الكبد والذي لا يمكن تشخيصه من الخارج وقد يؤدي للوفاة. بفضل تقنيات التصوير الحديثم مثل التصوير المقطعي المحوسب يمكن تصوير الجروح الداخلية بشكل جيد مما قد يغني عن التدخل الجراحي. في حالات الأضرار الكبيرة والتي ينزف فيها الدم داخل التجويف البطني نتيجة تمزق الكبد تكون الأولوية للتدخل الجراحي. نفس الشيء ينطبق على الإصابات النافذة المفتوحة والتي تكون مثلا بسبب الإصابة بسكين أو آلة حادة. تمزق الكبد تمزق الكبد هو من المضاعفات الخطيرة في حالات إصابة الكبد الرضحية. حسب حجم التمزق قد تتدفق كمية كبيرة من الدم خلال مدة قصية، العملية الفورية من أجل إيقاف النزيف تصبح في هذه الحالة جد ضرورية، التمزقات الصغيرة يمكن سدها بخياطة الخلايا المتنية. في حالات التمزقات الكبيرة يجب استعمال مناديل الجراحة الباطنية لوقف النزيف وتثبيت حالة الكبد، كما يتم تضييق الأوعية الكبيرة للتخفيف من تدفق الدم النازف، بهذا يتوفر وقت كاف للجراح من أجل سد التمزقات. متلازمة بود ـ خياري متلازمة بود ـ خياري هي مرض جد نادر يصيب الكبد، في هذه المتلازمة تصاب الأوردة الدموية الكبيرة للكبد بالانسداد المتفاقم ، مسببات هذا المرض غير معروفة، ولكن من الملاحظ تصاب بها في غالب الأحيان النساء بين سن 30 و 40 سنة، يعاني المصاب بهذا المرض باضطربات تكون الدم وكذا استعداده للإصابة بالدوالي الخثرية، في الحالات الاستثانية غير المعتادة قد يؤدي انسداد الأوردة الكبدية الكبيرة السريع في متلازمة بود ـ خياري إلى فشل كبدي حاد ولكن تبقى هذه الحالة استثنائية. في غالب الأحيان تؤدي هذه الحالة إلى انزياح الأوعية الدموية مع ارتفاع احتمال الاصابة بالبواسير، نزيف المريء، الحبن وارتفاع ضغط الشريان البابي. يساعد التصوير المقطعي المحوسب وخزعة الكبد في تشخيص متلازمة بود ـ خياري. أغلب الطرق العلاجية لهذا المرض هي العملية الالتفافية (التحويلة)، أو عملية الكبد مع استئصال الجزء المصاب من الكبد، في الحالات الشديدة يمكن وفق لقياس الطبيب إجراء عملية زرع كبد.

تفاصيل عمليات الكبد

عملية الكبد: خزعة الكبد خزعة الكبد هي الطريقة الأمثل لتشخيص الأمراض الكبدية وخاصة تلك المنتشرة في الكبد بشكل مشتت أو المبهمة، مثل تحديد نوع الفيروس عند الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي. في وقتنا الحاضر لم تعد الخزعات تؤخذ بطريقة عشوائية كما كان في السابق، بل توجه بواسطة طرق التصوير التشخيصي. بواسطة إبرة الخزعة يأخذ الطبيب أسطوانة من نسيج الكبد من أجل الفحص الدقيق، يجرى هذا التدخل تحت التخدير الموضعي في مكان البزل ولا يحتاج المريض للإقامة داخل المستشفى غير أنه ينصح للمريض أن يلزم الفراش في اليوم الذي تؤخذ منه الخزعة تجنبا لمضاعفات النزيف الدموي الذي قد يطرأ. بزل الحبن (ماء البطن) البزل هو تدخل دقيق وطفيف التوغل ويجرى تحت التخدير الموضعي. بعد تعقيم مكان الغرز يتم أولا حقن المخدر وبعد أن يؤدي مفعوله يعقم الجراح مرة أخرى مكان الغرز ويدخل إبرة البزل. يتم سحب الماء من البطن مع مراعاة إجراءات التعقيم. في جميع الأحوال لا يتم سحب أكثر من خمس لترات من الماء والتي تأخذ منها عينات لإجراء فحوصات ميكروبيولوجية أخرى، في نهاية عملية البزل يسحب الطبيب إبرة البزل ويخيط مكان الغرز ثم يضمده بمواد معقمة. زراعة الكبد Lebertransplantat في عملية زرع الكبد يقوم الجراح بنزع الكبد المصابة وتعويضها بكبد متبرع وذلك في فترة تتراوح بين 16 و24 ساعة. غالبا ما يتم إحداث فتح على طول قوس الأضلاع أو على يمين أعلى البطن، بعد ذلك تتم إزاحة العضلات ويفتح التجويف البطني، يضع الجراح بعد ذلك مناشف البطن ويؤمن مكان الجراحة بإطار خاص، بعد ذلك يتم استئصال الكبد كما هو مبين في الفقرة السابقة لاستئصال الكبد. بعد وضع الكبد المتبرع به يتم ربط الأوعية (شرايين الكبد، أوردة الكبد، الشريان البابي والمسالك الصفراوية) مع شبكة أوردة الشخص المتلقي. أنبوب التصريف الذي يوضع بعد العملية يمكن من السيطرة على النزيف التالي للعملية. في الأخير يخيط الجراح مكن الفتحة ويغطيها بمواد معقمة. عملية تكيسات الكبد في عمليات تكيسات الكبد يتم استئصال التكيسات التي تصيب النسيج الكبدي والتي يكون منشؤها العدوى الطفيلية. فتحة العملية تكون في يمين أعلى البطن. بعد إزاحة العضلات يمكن أن يفتح التجويف البطني. مناشف البطن وإطار البطن تؤمن مكان الفتحة وتثبت مجال إجراء العملية. بعد ذلك يعزل الجراح فص أو جزء الكبد المصاب، تتم حلحلة الكيس وبعد ذلك يتم بزلها وشفط محتواها. بعد ذلك يمكن إزالة الكيس دون أي خطر. بعد ذلك يقوم الجراح بتطهير التجويف البطني بسائل فيزيولوجي من محلول الملح ويضع أنبوب لتصريف السائل، ثم يقوم بغلق البطن وربطه بالطرق التعقيمية. استئصال الفص الكبدي أو الاستئصال الكامل للكبد والاستئصال المخروطي يمكن أن يستأصل حتى 75 بالمائة من الكبد عن طريق الجراحة (استئصال الفص الكبدي). أما في حالات الاستئصال الكامل للكبد تصبح عملية زرع الكبد ضرورية مما يستدعي العثور على عضو متبرع به (زراعة الكبد)، القاسم المشترك بين هذه العمليات هي المراحل التي تمر بها العملية والأجزاء الكبيرة المستأصلة. تبدأ العملية بإجراء فتح على مستوى قوس الأضلع أو في يمين أعلى البطن. بعد إزاحة العضلات يتم فتح التجويف البطني، مناشف البطن وإطار البطن تؤمن مكان الفتحة وتثبت مجال إجراء العملية، بعد ذلك يتم عزل الفص أو الجزء المستأصل، ثم يقوم الطبيب ببفصل الأوعية الدموية المغذية للجزء المستأصل لوقف النزيف الدموي، يتم غلق الأوعية المفتوحة وتدريجيا عزل الجزء المستأصل عن الدورة الدموية، بعد ذلك يتم فصل فصل فروع الشريان البابس والقنوات الصفراوية التي تصب في الجزء المستأصل. في هذه المرحلة يصبح ممكنا قطع النسيج الكبدي بطريقة مباشرة واستئصال الفص المصاب، في غالب الأحيان يتم تثبيت الجزء المتبقي من الكبد وإيصاله بأنبوب التصريف، في الأخير تتم خياطة فتحة البطن باستعمال أدوات معقمة. الاستئصال المخروطي هو طريقة خاصة في استئصال الأجزاء المصابة من فصوص الكبد، في هذه الطريقة يتم استهداف الورم واستئصال من الأنسجة السليمة في الكبد بغض النظر عن حدود الفصالعملية تشبه في مسارها عملية استئصال الفص التقليدية. عملية وضع منظومة التحويلة داخل الكبد عبر الطريق الوداجي (عبر الشريان البابي) في حالات ارتفاع ضغط الشريان البابي أو تحضيرا لعملية زرع الكبد يتم اللجوء إلى عملية التفاف الدورة الدموية والتي تشكل دارة مغلقة في مجال دوران الدم بالكبد، بهذه العملية يتوقف جريان الدم المتدفق من الشريان البابي من المرور بالكبد ويتدفق مباشرة في الوريد الأجوف السفلي. تحت تأثير التخدير الكامل يتم بزل الوريد الوداجي وإدخال قسطرة التصوير الوعائي عبر البطين الأيمن للوريد الأجوف العلوي. من هذا المكان تدفع القسطرة عبر الوريد الأجوف السفلي وصولا إلى أوردة الكبد. بواسطة إبرة البزل وعبر القسطرة يتم إحداث شق داخل أنسجة الكبد إلى غاية الشريان البابي. بواسطة قسطرة البالون يمكن وصل الشريان البابي بأوردة الكبد بشكل مستمر (التحويلة؛ الدارة القصيرة بين الوعائين). في النهاية يزيل الجراح القسطرة المصورة للأوعية ويضمد فتحة القسطرة في العنق.